Programmation de recherche du CSSS de la Vieille-Capitale : Proximité et recherche sur les interventions, les services et leurs modalités (PRISM)

Version complète de la programmation (PDF, 600.67 ko)

La proximité se présente aujourd’hui comme un moyen et une réponse aux difficultés et défis que connaît la gestion publique (Le Bart et Lefebvre, 2005) et de manière plus spécifique les services sociaux et de santé (MSSS, 2000). Rapprocher les services de la population et des usagers permet en effet une meilleure accessibilité et une réponse plus adéquate à leurs besoins : prise en compte de leur point de vue, personnalisation des modes d’intervention, offre de service plus respectueuse des personnes, etc. Des moyens mis en œuvre pour y parvenir, dépendent largement de la qualité des services ainsi que le succès des interventions, l’engagement des intervenants et leurs relations avec les usagers.

La programmation de recherche que s’est donnée le CSSS de la Vieille-Capitale porte sur les impératifs de cette proximité, sur la manière dont on peut en actualiser les différentes formes (territoriale et communautaire, relationnelle, participative et décisionnelle), sur l’effet de ces dernières quant à l’amélioration des services et la rencontre des enjeux pesant actuellement sur le système de soins. Cette programmation est au cœur des missions de notre établissement considérant que celui-ci dispense ses services dans ou près des communautés et des milieux de vie des personnes, ce qui constitue l’essence même de la proximité. Ces services offerts en 1ère ligne reposent sur des interventions directes, moins « spécialisées » quoique faisant appel à une expertise particulière.

Cette programmation a également pour cibles la situation des individus et des groupes visés par les services, l’analyse des conditions dans lesquelles les services sont donnés, l’évaluation des pratiques et services, les modes de participation ainsi que le développement et le soutien d’intervention de proximité de pointe.

D’une consultation élargie à un consensus régional

La nouvelle programmation PRISM prolonge et élargit la précédente (2002-2007) portant sur l’intégration sociale et les interventions visant à prévenir la précarité, l’isolement et la marginalisation. Elle est toutefois une première en contexte de CSSS et doit conséquemment tenir compte des responsabilités maintenant dévolues à ce type d’établissement. Il est question notamment de l’approche populationnelle désormais mise de l’avant, de l’animation des réseaux locaux de services et de la coordination des projets cliniques avec ses partenaires.
Cette programmation est le fruit d’une large consultation réalisée sur 18 mois tant à l’interne de l’établissement qu’à l’externe auprès de ses principaux partenaires. D’abord animé par un comité de révision (Gagnon, responsable, Drouin, Gélineau, Gervais, Jauvin, LaRue, McKay), le processus de consultation a permis de rencontrer des représentants du secteur de la recherche puis des différents milieux de décision et de pratique de l’établissement. Ainsi l’ensemble des directions de programmes-soutien (Direction générale adjointe, qualité, pratiques professionnelles et communications, Direction des soins infirmiers, Direction des ressources humaines, Direction des ressources financières et informationnelles, Direction des services techniques et d’hôtellerie) et des directions de programmes-services (Direction des services professionnels et hospitaliers, Direction de la santé mentale, de l’enfance et de la jeunesse, Direction du soutien à domicile) du CSSS de la Vieille-Capitale ont eu l’opportunité de faire évoluer la programmation.

La programmation PRISM s’inscrit également dans la foulée de l’orientation stratégique #4 de l’établissement (2007-2012) qui reconnaît la recherche comme étant un levier essentiel pour assurer le développement de l’expertise, de l’innovation et du soutien aux meilleures pratiques de 1^re ligne. Il est ainsi acquis que l’amélioration de la santé et du bien-être de la population du territoire passe notamment par le développement et la valorisation de la recherche en santé et services sociaux dans la communauté. L’approche de partenariat largement utilisée par l’équipe de chercheurs, les interfaces créées pour faciliter le partage des résultats issus de la recherche ainsi que les conditions mêmes de réalisation des recherches s’avèrent des facteurs clés de succès.

Cette consultation s’est également étendue aux principaux partenaires de l’établissement dont les autres CSSS de la région (Charlevoix, Grand-Littoral, Portneuf, Québec-Nord). Parallèlement, des présentations et discussions ont eu lieu avec les membres du Comité stratégique sur le développement de la mission universitaire, du Comité consultatif sur le renouvellement de la désignation universitaire, du Forum des partenaires du CSSS de la Vieille-Capitale et auprès des directeurs d’UMF associées au CSSS de la Vieille-Capitale. Comme en témoignent les lettres et résolutions produites en ce sens (réf : pièces jointes), la programmation de recherche du CSSS de la Vieille-Capitale fait actuellement l’objet d’un large consensus régional. Cette programmation a été reconnue comme étant inclusive et porteuse des enjeux et défis qui caractérisent actuellement la 1^re ligne dans la région de Québec. Elle s’appuie sur une reconnaissance de l’expertise développée par l’équipe de recherche du CSSS de la Vieille-Capitale et sur une anticipation positive au plan régional des retombées liées à la réalisation d’activités de recherche découlant de cette thématique.

Mentionnons finalement la complémentarité de la programmation PRISM avec ce qui est proposé par les autres CAU-CSSS de la province. En effet, les programmations de recherche du CSSS Bordeaux-Cartierville-St-Laurent (soutien aux familles en transformation), du CSSS Cavendish (vieillissement comme processus social), du CSSS de la Montagne (la 1^re ligne en contexte pluriethnique), du CSSS Jeanne-Mance (inégalités sociales, discriminations et pratiques alternatives de citoyenneté) et du CSSS de Sherbrooke (empowerment et processus de changement) révèlent des zones spécifiques ainsi que des zones de complémentarité avec la programmation du CSSS de la Vieille-Capitale. Ces dernières pourront être davantage investies dans le futur par des partenariats de recherche. Cela permettra de faire avancer certains thèmes de recherche communs et de se doter d’une plus grande force de recherche en santé et services sociaux dans la communauté et en accord avec les nouveaux mandats dévolus aux CSSS.

La proximité et le devenir des services

Transformations des services et enjeux de la proximité

Les services sociaux et de santé de 1^re ligne font face à des difficultés et des défis nombreux qui se retrouvent au cœur de la plus récente transformation du réseau de la santé et des services sociaux caractérisée, notamment, par la création des CSSS et la mise en place des réseaux locaux de services. Devant la persistance de la pauvreté, des inégalités de santé, des phénomènes d’exclusion et de marginalisation, de nombreux programmes et interventions ont été mis en place afin d’en atténuer les effets, de combler certains manques, de réduire l’isolement des individus et de favoriser leur insertion. Or, ces programmes et services ne rejoignent pas toujours les groupes qui en ont le plus besoin, en raison de barrières géographiques, culturelles ou économiques, ce qui, paradoxalement, contribue à accroître les inégalités que l’on cherchait à atténuer. Cet écart dans les objectifs recherchés exige une révision constante des manières de faire. On sait l’importance des réseaux d’échanges et de sociabilité dans la prévention et la solution des problèmes sociaux et de santé, mais l’on s’interroge toujours sur la manière dont les services publics et communautaires peuvent renforcer les solidarités (Boucher et Favreau, 2000), les échanges et le soutien, réduire l’isolement et la marginalisation.

De plus, plusieurs des programmes-services offerts en 1^re ligne le sont à travers des stratégies de démarchage (reaching out) qui impliquent la capacité d’identifier et de rejoindre précocement les clientèles cibles avant même qu’elles n’aient manifesté des demandes spécifiques (ex. : services intégrés en périnatalité et petite enfance, services intégrés de dépistage et de prévention des infections transmises sexuellement et par le sang). Ces stratégies n’ont pas toujours l’efficacité voulue, particulièrement auprès des clientèles vulnérables (ex : toxicomanes, itinérants, jeunes mères de milieux défavorisés) et présentent des défis particuliers, aussi bien pour les intervenants que pour les gestionnaires.

Les services d’aide et de soins se butent encore à d’autres difficultés. L’accessibilité à certains services demeure problématique (accès à un médecin de famille, listes d’attente dans différents programmes, etc.). Souvent, les services manquent aussi de continuité : les établissements, les programmes et les intervenants n’arrivent pas toujours bien à se coordonner. Les changements fréquents de personnel nuisent aussi à la continuité des soins. La durée parfois trop courte des interventions ne permet pas d’assurer le suivi nécessaire à un changement durable de la condition des personnes. Les services, en outre, ne sont pas toujours ajustés aux besoins et à la situation particulière des individus sans ignorer que l’on intervient de plus en plus dans leur espace domestique et intime. Il faut souvent travailler avec les proches dont la contribution dans le soutien des personnes âgées ou malades est plus que jamais essentielle, en même temps que limitée (disponibilité, compétence, isolement, conflits). Le partage des responsabilités ne va pas de soi. On reproche également aux services d’être impersonnels, de ne pas toujours garantir le respect de la dignité et de l’autonomie des personnes, d’être insuffisamment à l’écoute et de négliger la confiance nécessaire entre les intervenants et les usagers. L’intervention auprès des personnes en difficulté est par ailleurs exigeante, parfois épuisante, pour les soignants et demande des compétences techniques et relationnelles diverses dans un contexte où le manque de ressources est devenu criant. Les transformations des rapports sociaux au travail (conditions de travail, précarité ou manque de personnel, reconnaissance de l’autonomie et de l’expertise, etc.) obligent aussi à repenser l’organisation et l’encadrement des soignants et intervenants. En somme, la relation entre les usagers et les intervenants est complexe, en même temps qu’elle est soumise à de nombreuses contraintes (ressources, temps, règles et procédures).

Sur un tout autre plan, la plus grande implication des usagers et des citoyens dans la chose publique a également changé les relations intervenants/usagers et les rapports État/citoyens. Les usagers veulent être consultés sur les soins et les services qu’ils reçoivent tandis que les citoyens et les communautés souhaitent désormais participer aux décisions touchant l’organisation des services. Ils ne se sentent pas suffisamment informés sur les services disponibles, les traitements et les changements apportés dans l’organisation des soins. Les groupes communautaires, partenaires dans l’aide et le soutien aux personnes malades ou en difficulté, veulent aussi être plus étroitement associés aux décisions et voir leurs compétences et autonomie reconnues. Cela exige un renouvellement des formes de concertation, de participation et de prises de décision, et une collaboration plus étroite, là encore, entre les intervenants, les groupes et les usagers.

Une plus grande proximité des acteurs et des services apparaît donc à la fois comme un moyen et une réponse aux difficultés rencontrées dans le système de soins et aux défis qu’il doit relever (MSSS, 2000). Dans les plus récentes réformes et réorganisations des services publics, comme dans les nouvelles pratiques d’intervention y compris la valorisation des modes de participation, on favorise le rapprochement des services avec la population et les usagers (Nonjon, 2005). La notion de proximité, aujourd’hui largement diffusée dans les textes de loi, les documents ministériels, les analyses critiques du système de santé, l’évaluation des pratiques et la conception de nouveaux modes d’intervention, traduit bien cette volonté de rapprochement.
Trois grandes formes de proximité sont plus intensivement recherchées par le système de soins, au Québec, chacune d’elle répondant à des enjeux et objectifs particuliers – bien qu’étroitement liés :

• La proximité territoriale et communautaire. Il s’agit ici d’organiser et de rapprocher les services du milieu de vie des personnes, de les adapter aux besoins des communautés et des groupes visés (entre autres MSSS, 1998, MSSS, 2001, MSSS, 2004). Ultimement, le but recherché ici est de permettre aux individus de demeurer dans leur milieu de vie ou de mieux s’y intégrer, de réduire leur isolement et leur marginalité tout en renforçant, au besoin, les solidarités, la sociabilité et les échanges autour d’eux (ex. : cuisines collectives, entraide, aide domestique)
• La proximité relationnelle. Celle-ci porte plus spécifiquement sur la relation de service (entre autres MSSS, 2007, MSSS, 2002, CQLC, 2000). Il s’agit de revoir la manière dont les services sont donnés et l’aide apportée, et ce, pour mieux répondre à la complexité et aux difficultés de l’intervention. La proximité doit permettre d’offrir une aide plus personnalisée, davantage respectueuse de l’autonomie et de la dignité des personnes et de leurs proches. Elle doit également permettre de fournir un meilleur appui aux familles et aux proches en améliorant la coordination entre les divers acteurs impliqués dans le soutien aux personnes malades et en difficulté, en prenant compte de leur situation, de leur point de vue, de leurs aspirations et de leurs compétences.
• La proximité participative et décisionnelle (entre autres MSSS, 2006, CSBE, 2004). La transformation des modes de gouverne et de concertation dans le système de santé et la valorisation du rôle d’usager exige désormais la mise en place de différentes instances de participation aux décisions tant celles qui concernent l’usager lui-même (plan de service, soins, dépistage et prévention que celles qui impliquent l’ensemble des acteurs et partenaires du réseau (y compris les usagers) dans la définition des orientations et des modes d’organisation des services.

La mission des CSSS et les enjeux de la proximité

Ces différentes formes de proximité sont aujourd’hui valorisées et recherchées dans les services sociaux et de santé. Dès leur création, les CLSC poursuivaient un idéal de proximité, par leur implantation locale et le développement d’approches communautaires. La récente création des CSSS (qui intègrent les CLSC) vise en grande partie à accentuer ce parti pris pour la proximité des services. La mission CLSC qui est la porte d’entrée dans le réseau offre une gamme étendue de services de 1^re ligne dans ou près des milieux de vie des personnes. Ces services se veulent accessibles et adaptés aux besoins de la population : services de soutien à domicile, suivi dans la communauté des personnes souffrant de problèmes de santé mentale, hébergement institutionnel des personnes en perte d’autonomie, soutien aux familles en difficulté, programmes de prévention/promotion de la santé, médecine de famille, actions communautaires et soutien au développement de réseaux d’entraide. Les CSSS ont aussi la responsabilité de l’animation d’un réseau local de services sur leur territoire et la coordination de projets cliniques [cf : démarche de planification clinique et organisationnelle de services en vue d’améliorer l’état de santé en lien avec une problématique de spécifique] avec l’ensemble de leurs partenaires : groupes communautaires, cliniques privées, municipalités, écoles, etc. Leur niveau d’intégration administrative variable (présence ou non du volet des services hospitaliers, présence ou non de services de réadaptation, etc.) et leurs structures souvent multiformes posent d’importants défis d’accessibilité et de continuité des services. Pour certains CSSS, l’intégration des unités de médecine familiale (UMF) et la création des groupes de médecine de famille (GMF) appellent une meilleure coordination des services médicaux. La prévention en santé physique et mentale doit se faire en collaboration avec la Direction régionale de santé publique et d’autres partenaires locaux. Les CSSS ont aussi une responsabilité et une imputabilité vis-à-vis des usagers et de la population et doivent offrir des services qui permettent leur (élaboration du plan de services, que ce soit en hébergement, dans les soins à domicile, en clinique médicale ou pour le suivi dans la communauté). Autant de défis, en somme, faisant appel à plus de proximité sur le plan territorial, intersectoriel et relationnel.

Parties intégrantes des CSSS, les centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) doivent pour leur part devenir de véritables milieux de vie, où les résidents se sentiront bien, respectés et en sécurité. Les CSSS sont aussi appelés de nouvelles interventions de type communautaire mobilisant les collectivités autour d’enjeux de développement local et à agir sur des déterminants de la santé et de bien-être (ex. : la pauvreté). Leurs interventions exigent une constante réflexion sur les dimensions éthiques de l’intervention, notamment sur le partage des responsabilités d’aide et de soins entre les intervenants, l’usager et ses proches (ex. : suivi des personnes souffrant de problèmes de santé mentale), sur l’expérience de l’échec et le sentiment d’impuissance parfois vécus par les intervenants, sur l’autonomie réelle que l’intervention reconnaît ou procure à l’usager, etc. Enfin, on ne saurait ignorer que les équipes de travail doivent aussi être soutenues dans les changements qui sont à se mettre en place, car ces derniers entraînent une modification dans leur manière de faire, l’ajout de nouvelles approches et tout cela sans accroître leur charge déjà très lourde, ni réduire leur autonomie. Travailler en proximité demande du temps, des ressources, de la formation et de l’imagination. Les initiatives et réalisations en ce sens sont déjà nombreuses au CSSS de la Vieille-Capitale; il faut maintenant les évaluer, les améliorer et en développer de nouvelles.

Par ailleurs, si la nature et la diversité des problèmes sociaux et de santé, auxquels les CSSS doivent répondre, rendent les approches de proximité plus nécessaires que jamais, elles les rendent aussi plus difficiles (Lachapelle, 2004). La population du territoire du CSSS de la Vieille-Capitale, par exemple, comprend une bonne proportion de personnes âgées de plus de 65 ans dont le réseau naturel d'entraide et de soutien est insuffisant, de familles aux prises avec des difficultés multiples et de personnes connaissant une insertion sociale et professionnelle difficile et précaire. Elle comprend également des personnes vivant un problème de santé qui réduit significativement leur autonomie (ex. : troubles mentaux graves, maladies chroniques), un grand état de solitude ou de souffrance, ou encore qui sont à risque d’exclusion ou de marginalisation sociale en raison de conditions de vie précaires (ex. : itinérance, toxicomanies, faible réseau de soutien social, exclusion du marché du travail et pauvreté, perte d’autonomie prolongée aux plans physique ou psychique). En outre, le territoire et le profil des populations desservies varient beaucoup d’un CSSS à l’autre, et il faut adapter les programmes et les services en conséquence. Accroître la proximité dans un territoire en grande partie rural, comme celui du CSSS de Portneuf ou de Charlevoix, présente des défis particuliers : dispersion de la population, distances importantes, concentration en ville de certains groupes vulnérables, etc.

Comprendre la proximité et ses enjeux

La programmation de recherche que s’est donnée le CSSS de la Vieille-Capitale vise à mieux comprendre en quoi et comment la proximité permet de répondre aux difficultés et défis des services de 1^re ligne et aux enjeux qu’ils soulèvent. Quelle forme donnée à la proximité? Quels objectifs poursuivre, avec quels moyens, avec quelles contraintes, et pour quels résultats? Ces formes de proximité améliorent-elles l’accès aux services? Réduisent-elles l’exclusion? Permettent-elles de mieux répondre aux besoins et d’améliorer la relation d’aide et de soin? La programmation vise à éclairer ces enjeux et répondre à ces questions de différentes façons : par une meilleure connaissance de la situation, des besoins et des aspirations des individus, des groupes et des communautés visés par les interventions, par l’analyse du fonctionnement et de l’organisation des services, par l’évaluation des anciennes et nouvelles formes d’intervention, des programmes, ainsi que des modes de gestion et de participation, par un soutien à la conception, la mise en œuvre et la diffusion de pratiques novatrices, dont elle évalue les présupposés, les conditions d’implantation et les retombées. En appui aux intervenants et gestionnaires du CSSS et de ses partenaires, la programmation favorise également la reconnaissance et la prise en compte des besoins, des savoirs et des aspirations des usagers et des différents groupes sociaux. Les recherches que réalise l’Équipe PRISM permettent en effet de mieux comprendre les enjeux de la proximité, dans leurs dimensions structurelles, interactionnelles et expérientielles (image de soi, souffrance, etc.). Souvent multidisciplinaires, elles intègrent à la fois les aspects sociaux et de santé.

Le programme de recherche comprend trois axes qui disposent d’un potentiel important d’effet structurant, de mobilisation et d’accroissement de la capacité de recherche. Chacun de ces champs thématiques contient également de façon transversale, une capacité de formation et de développement de connaissances ainsi qu’une capacité d’amélioration des pratiques et de développement de pratiques de pointe. L’évaluation est également une composante commune à ces trois axes.

Ces axes de recherche renvoient aux trois principales formes de proximité recherchées par les services sociaux et de santé :

1. La proximité territoriale et communautaire
2. La proximité relationnelle
3. La proximité participative

Trois axes, trois formes de proximité, trois types d’enjeux distincts, mais aussi fortement liés. Par conséquent, si un projet de recherche dans le cadre de la discussion qui suit est inscrit dans un seul de ces axes, sous plusieurs aspects, il éclaire également les questions et enjeux d’un autre axe. La recherche et l’intervention tirent d’ailleurs profit de la comparaison et de la confrontation des analyses produites à l’intérieur de chacun de ces axes.

Dernière modification effectuée le 9 août 2010